Por: Paola R. Meléndez López*
Introducción
La impericia es la “falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad” en el ejercicio de la medicina.[1] Ahora bien, esta simple oración tiene matices y ramificaciones. La impericia médica se extiende a diversos asuntos dentro del ámbito de la salud. Algunos ejemplos son: errores crasos de apreciación, exámenes insuficientes del paciente, errores de tratamiento en cuanto a la administración de un producto que no es de elección o errores por dosis o vías inadecuadas.[2] Las consecuencias de la impericia médica pueden ser graves y abarcan desde lesiones físicas o mentales hasta discapacidad permanente e incluso la muerte del paciente. Por esta razón, se trata de un tema de gran envergadura en la medicina y el derecho, pues puede dar lugar a demandas y acciones disciplinarias contra profesionales de la salud. Si bien es cierto que los doctores son humanos y pueden cometer errores, las faltas a ser esbozadas en este escrito serán aquellas inducidas por las aseguradoras médicas, no la de los galenos.
El fin de las aseguradoras médicas debe ser ayudar a pagar los servicios médicos cubiertos por su plan, como las tarifas de los médicos, las facturas del hospital, los exámenes y los medicamentos. El impacto de las aseguradoras médicas en la impericia médica en Puerto Rico es un tema complejo que involucra varios aspectos del sistema de salud. Las aseguradoras médicas no solo juegan un papel importante en la gestión de la atención médica y la cobertura de servicios para los pacientes, sino que también tienen un efecto en la calidad y seguridad de la atención médica en ciertas circunstancias.[3] En Puerto Rico, las aseguradoras médicas agravan o propician la impericia médica, causando perjuicios indebidos a los pacientes por solo priorizar su máxima monetización sin salvaguardar los procesos adecuados que cada paciente y familia merece. Las disposiciones legales relacionadas a los seguros de salud en Puerto Rico son: (1) la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, conocida como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, (2) la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el Código de Seguros de Puerto Rico y su reglamento, y (3) las cartas normativas y circulares emitidas por la Oficina del Comisionado de Seguros (en adelante, “OCS”). También aplican en Puerto Rico ciertas disposiciones de estatutos federales como el Patient Protection and Affordable Care Act y el Health Care and Education Reconciliation Act y algunas de las cartas emitidas sobre este tema por el Departamento de Salud y Servicios Humanos del gobierno de los Estados Unidos de América (en adelante, “HHS”, por sus siglas en inglés).
La intención de este artículo es proveer un análisis crítico del andamiaje de la salud en Puerto Rico desde su concepción, los daños que ha sufrido y su impacto en los galenos y la población general en búsqueda de seguros de salud que posibiliten una calidad de vida aceptable en la isla.
I. La Reforma de Salud de 1993
No es posible comenzar esta intervención sin antes repasar los eventos históricos que han colocado a la salud en Puerto Rico en tan precaria situación. Comenzaremos en el año 1993, cuando se presentó la notoria reforma de salud en Puerto Rico, mediante la Ley Núm. 72-1993, según enmendada, conocida como la Ley de la administración de seguros de salud de Puerto Rico (en adelante, “Reforma de Salud de 1993”). Este plan de salud, en su génesis, no tenía nada de su faz que lo catalogara como notorio, pues tenía como objetivo sustituir al sistema actual de salud que contaba con tan solo dos vertientes: la pública y la privada.[4] Sin embargo, al verse aplicada la Reforma de Salud de 1993, uno de los aspectos principales que generó controversia fue la introducción de un modelo de atención administrada, que implicaba la privatización de servicios de salud y la creación de entidades de salud manejadas por el gobierno.[5] Aunque se argumentaba que este cambio podría proveer un sistema más eficiente y reducir costos, en la práctica, limitó el acceso a la atención médica para muchos puertorriqueños.[6] Las personas de bajos ingresos y aquellas que vivían en áreas rurales o remotas se vieron especialmente afectadas por la reducción de servicios médicos y la falta de acceso a proveedores de atención primaria.[7]
Además, la Reforma de Salud de 1993 trajo consigo una serie de recortes a los beneficios de salud, lo que dejó a muchos puertorriqueños sin cobertura adecuada para enfermedades crónicas, medicamentos recetados y servicios especializados.[8] Esto creó una brecha en el acceso a la atención médica entre aquellos que podían pagar servicios privados y aquellos que dependían del sistema público de salud. Como resultado, se agudizaron las disparidades de salud entre diferentes grupos de la población, exacerbando las desigualdades existentes.[9]
Otro aspecto problemático de la Reforma de Salud de 1993 fue la falta de enfoque en la salud preventiva y comunitaria. Si bien se implementaron medidas para controlar costos y optimizar recursos, se descuidaron programas y servicios destinados a promover estilos de vida saludables, prevenir enfermedades y abordar los determinantes sociales de la salud.[10] Esto perpetuó un ciclo de enfermedad y pobreza en muchas comunidades puertorriqueñas donde las condiciones de vida precarias y la falta de acceso a servicios básicos contribuyeron a problemas de salud crónicos.[11]
El plan es ofrecido por cinco empresas de salud privadas que operan en Puerto Rico, pero los planes son administrados y evaluados por el gobierno mediante la Administración de Seguros de Salud en Puerto Rico (en adelante, “ASES”). Las empresas son: Triple S Salud, First Medical Health Plan (en adelante, “FMHP”), Molina Healthcare, Plan de Salud Menonita (en adelante, “PSM”) y MMM Multi Health, cada una con sus virtudes y defectos.
Es decir, si bien la Reforma de Salud de 1993 en Puerto Rico tenía como objetivo mejorar el sistema, pero resaltó una serie de injusticias y desigualdades que afectaron negativamente a los puertorriqueños.[12] La privatización de servicios de salud, los recortes en beneficios y la falta de enfoque en la salud preventiva contribuyeron a una brecha en el acceso a la atención médica y agravaron las disparidades sociales. Para lograr una verdadera justicia social en el ámbito de la salud, es necesario abordar estas deficiencias y trabajar hacia un sistema que garantice el acceso equitativo a servicios médicos de calidad para todos los ciudadanos puertorriqueños.
La Reforma de Salud de 1993, enmendada por la Ley Núm. 1-1994, creó la ASES y dispuso que:
La Administración tendrá la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, según definida en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976 […] un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera.[13]
El Plan de Salud del Gobierno ofrece tres cubiertas,[14] cuyos proveedores se obligan a lo siguiente:
(1) Ofrecer servicios de óptima calidad, cuando son necesarios y sin dilación a los beneficiarios del programa.
(2) Brindar los servicios que sean necesarios para el cuidado de la salud de los beneficiarios.
(3) No discriminar contra los beneficiarios de sus demás pacientes, por ningún concepto.
(4) Notificar al asegurador de los problemas que pueda confrontar al ofrecer los servicios a los beneficiarios.
(5) Notificar al asegurador o a la Administración de cualquier situación que constituya abuso, mal uso o o fraude de parte de los beneficiarios.[15]
A pesar de las obligaciones establecidas por la ASES en Puerto Rico, los proveedores de salud no están cumpliendo con las responsabilidades que garantizan el acceso a servicios médicos de calidad para todos los residentes. Según la Ley Núm. 1-1994, los proveedores deben ofrecer servicios óptimos sin dilación y sin discriminación, así como notificar sobre cualquier problema que enfrenten al brindar atención a los beneficiarios.[16] Sin embargo, informes recientes indican que muchos beneficiarios enfrentan demoras significativas en la atención médica y dificultades para acceder a servicios esenciales, lo que sugiere que las condiciones estipuladas no se están cumpliendo adecuadamente. Además, la falta de un sistema efectivo de monitoreo y evaluación por parte de ASES ha permitido que estas deficiencias persistan, afectando gravemente la calidad de atención que reciben los pacientes en la isla. Esto pone en evidencia una brecha alarmante entre las políticas diseñadas para proteger a los beneficiarios y la realidad del sistema de salud en Puerto Rico.
II. Jurisprudencia de aseguradoras médicas en Puerto Rico
¿Cómo se refleja esta ley en la jurisprudencia en Puerto Rico? Ahora bien, ¿qué se ha dicho sobre las aseguradoras médicas? Es cierto que los dictámenes sobre aseguradoras médicas son limitados. La falta de precedentes sobre este asunto parece ser intencional y perpetúa un sistema de provisión de salud injusto e inadecuado. En Determinó además el Tribunal que la falta de pagos no resultaría en que los empleados qudaran sin los beneficios pactados.[18] Más allá de este caso, no se ha visto otra controversia en nuestro máximo foro que haga referencia directa a una “aseguradora médica”. Por lo tanto, nos adentramos a la jurisprudencia procedente del Tribunal de Apelaciones. En Viera Cruz v. Triple S Salud, Inc., el panel decidió que las aseguradoras médicas no incurrían en negligencia absoluta al erróneamente exponer los números de seguro social de sus clientes.[19] Esto es solo un caso que enseña la manera en que se protegen a las aseguradas médicas a través de la ley y la jurisprudencia. En Presbyterian Community Hospital, Inc. v. Comisionada de Seguros se alegaba que el Reglamento Núm. 8496 creado al amparo de la Ley Núm. 5-2014 “permite a las aseguradoras negarse a pagar por servicios prestados conforme al criterio de necesidad médica de los facultativos de los hospitales”,[20] aunque la raíz fuese una necesidad urgente. Los demandantes arguyeron “que la Ley Núm. 5–2014 […] buscaba que una aseguradora no pudiera negarse a cubrir los servicios que debía recibir un paciente cuando, mediante el criterio de necesidad médica, así se determinaba”.[21] Aunque de su faz parezca una clara contradicción, el panel decidió que no había evidencia suficiente y que el caso no estaba maduro.[22] Sin embargo, la Reforma de Salud de 1993 fue enmendada para añadir una sección que esboza: “[e]n el caso de los profesionales de la salud, se establece que no se negará ningún referido para evaluación de especialistas o sub-especialistas a paciente del Plan de Salud Gubernamental por parte de un médico primario cuando sea medicamente necesario”.[23] Por otra parte, se ha reconocido amplia facultad para que las aseguradoras médicas redirijan fondos por costo-efectividad.[24] En M-Care Compounding Pharmacy v. González Feliciano, es constituido que “[l]as aseguradoras prefieren asignarle la curación de úlcera incidental a una sola compañía porque los costos son menores”.[25]
En conclusión, la jurisprudencia en Puerto Rico ha demostrado un trato mayormente deferente hacia las aseguradoras médicas en controversias legales, generalmente protegiéndolas de alegatos de negligencia y permitiéndoles una considerable discreción en la administración de beneficios y determinaciones de necesidad médica. Como se observa en Plan de Salud U.I.A. v. A.A.A., el Tribunal Supremo afirmó la jurisdicción de la Junta de Relaciones del Trabajo en casos que involucran controversias con aseguradoras, asegurando la continuidad de beneficios sin intervención judicial directa en los pagos.[26] Además, casos como Viera Cruz v. Triple S Salud, Inc. y Presbyterian Community Hospital, Inc. v. Comisionada de Seguros han reforzado esta tendencia, permitiendo a las aseguradoras decisiones basadas en sus propios criterios internos de necesidad médica y costo-efectividad, aunque en ciertos contextos esto pueda limitar el acceso inmediato de los asegurados a servicios urgentes.[27]
La Ley Núm. 72-1993, o Reforma de Salud de 1993, estableció ciertos principios de protección al paciente, tales como la prohibición de negar referidos médicos necesarios.[28] Sin embargo, en la práctica, la jurisprudencia reciente indica que las aseguradoras continúan ejerciendo considerable autonomía en decisiones de administración de fondos y cobertura de servicios, conforme a criterios de costo-efectividad. Por lo tanto, aunque la Reforma de 1993 creó una base para ciertos derechos de acceso a la salud, su impacto sobre el control y la responsabilidad de las aseguradoras parece limitado en los tribunales, lo que podría reflejar un sistema que prioriza el control de costos sobre la equidad en el acceso a servicios de salud.
III. Actualidad y futuro
A través de los años ha aumentado el número de casos de impericia médica y por consecuencia también las primas de las aseguradoras médicas. Una de las grandes problemáticas es que cuando una aseguradora se va en liquidación, se dejan sin efecto las cubiertas que originalmente había pactado con sus clientes. El aumento en primas causa que los hospitales utilicen la opción de auto-asegurarse, consignando un millón de dólares en un fideicomiso exclusivo para el uso de reclamaciones médico-hospitalarias.[29] El programa de Seguro de Responsabilidad Médico-Hospitalaria (en adelante, “SIMED”), una herramienta para proteger a los proveedores de salud, le provee a los médicos una póliza de $100,000 por incidente y un límite de $300,000 anuales.[30] El mismo también provee $500,000 por incidente a los hospitales y hasta $1,000,000 por año.[31] Si bien el programa de Seguro de Responsabilidad Médico-Hospitalaria ofrece una red de seguridad para los proveedores de atención médica, su existencia plantea interrogantes críticas sobre el sistema de salud en su totalidad. Este tipo de seguro, en lugar de abordar las raíces de la impericia médica y buscar soluciones proactivas, parece centrarse en mitigar las consecuencias financieras de los errores médicos.
Además, el programa de SIMED puede generar una sensación de impunidad entre los proveedores de atención médica, quienes pueden percibir la cobertura de seguro como una salvaguarda contra las consecuencias de sus acciones. Por ello, puede fomentar una cultura de irresponsabilidad y falta de rendición de cuentas donde los médicos y hospitales no se sienten obligados a reflexionar sobre sus prácticas clínicas ni a tomar medidas para mejorar la seguridad del paciente. Otro aspecto crítico del programa de SIMED es su impacto en los pacientes y las víctimas de negligencia médica. Si bien este seguro puede proporcionar una compensación financiera para aquellos que han sufrido daños como resultado de errores médicos, no aborda las secuelas emocionales, físicas y sociales que pueden resultar de tales experiencias traumáticas. Además, el proceso de litigio asociado con reclamaciones por negligencia médica puede ser largo, costoso y desgastante para las víctimas, lo que a menudo contribuye a un sentimiento de injusticia y falta de cierre.
Todo esto ha causado que la mayoría de las aseguradoras privadas se marchen de Puerto Rico, lo cual conlleva varias consecuencias para el sistema de salud. Primero, eleva el costo de las cubiertas. Segundo, impide una competencia necesaria entre aseguradoras privadas y públicas que resulte en un mejor servicio para los clientes. Entre el 1993 y el 2000, el sistema dual exacerbaba la injusticia en el sistema de salud en Puerto Rico.[32] Sin embargo, hoy día dicha injusticia se debe a la monopolización del sistema de la salud y la tendencia de tratarlo exclusivamente como un fin económico, no salubre.
IV. Proyecto de la Cámara 1185
Nos encontramos en un punto crítico en el que el deterioro del sistema de salud del País es evidente y palpable en cualquier intento de acceso a servicios médicos. Esto ha llevado a la presentación de diversos proyectos en la Cámara a lo largo de varios cuatrienios. Las medidas han tenido enfoques distintos, pero comparten el fin de mejorar el sistema de salud en Puerto Rico. A medida en que el sistema se encuentra en un estado tan grave de deterioro, atender la problemática desde distintos enfoques, puede contribuir a facilitar el acceso a la salud y el ejercicio de las profesiones relacionadas a esta de forma eficaz.
Por una parte, el 14 de mayo del 2013 los representantes Perelló Borrás y Méndez Silva presentaron el Proyecto de la Cámara 1185 (en adelante, “Proyecto 1185 del 2013”).[33] Este tuvo como fin de añadir un nuevo artículo VIII y enumerar el actual artículo IX de la Reforma de Salud de 1993 para así establecer el Consejo Multisectorial del Sistema de Salud de Puerto Rico, compuesto por veinte representantes de todos los sectores en un grupo presuntamente libre de influencias de cualquier tipo, electos democráticamente por un plazo de dos años.[34] Dicho Consejo tendría el propósito y la responsabilidad de estudiar y analizar de forma continua los modelos de organización existentes para recomendar a su Junta de Directores el modelo de prestación de servicios de salud y el modo de financiamiento más adecuado para el sistema de salud de Puerto Rico.[35] El Proyecto 1185 del 2013, eventualmente aprobado, disponía “[q]ue la salud es un derecho fundamental y no debe ser visualizada ni manejada como un bien de consumo más”.[36] Por lo tanto, a medida en que se establezca un cuerpo de trabajo enfocado en el análisis de las estrategias y medidas más efectivas, se trata la salud como un derecho fundamental, lo que facilita su acceso.
Por su parte, durante el presente cuatrenio, precedido por los esfuerzos previos en la legislatura y el continuo deterioro, el representante Franqui Atiles presentó el Proyecto de la Cámara 1185 (en adelante, “Proyecto 1185 del 2022”). El propósito de esta medida fue crear una Junta Revisora con poderes amplios.[37] El fin de este proyecto era enmendar el artículo 2.070 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de abolir al Comité Asesor y establecer una Junta Revisora con capacidad de revisar, revocar y modificar las determinaciones del Comisionado de Seguros, establecer la composición de la Junta Revisora, fijar sus poderes y funciones; y para otros fines relacionados.[38] Este proyecto no opera en un vacío, pues precediéndolo se reconocen distintos comités y trabajos que buscan organizar e implementar un seguro de salud universal para Puerto Rico, como la Comisión sobre Seguro de Salud Universal creada en el 1974 y la Comisión para Evaluar el Sistema de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico del 2005.[39] El proyecto surgió a raíz del impacto que han sufrido los profesionales que brindan servicios de salud, dado a que han quedado prácticamente en manos de las compañías aseguradoras las decisiones, evaluación e implementación de cómo, cuándo y dónde se proveerán servicios de salud. Esta situación ha lacerado la relación médico-paciente y ha implicado altos costos, ineficiencia, desigualdad, pobre calidad y pobre planificación del sistema de salud de Puerto Rico, así como el deterioro de la salud de la población.[40] Esta medida, permite revisar las determinaciones del Comisionado de Seguros, facilitando la investigación y el procesamiento de las prácticas que afectan de manera negativa a la industria creando una Junta Revisora, permitiría reducir las desigualdades en el acceso a la atención médica, mejorando la prevención y el tratamiento de enfermedades en toda la población.[41] Además, fomentarían una mejor calidad de vida al garantizar servicios accesibles, asequibles y de alta calidad. En su primera presentación, el proyecto no fue recomendado por la Comisión sobre Derechos del Consumidor, Servicios Bancarios e Industria del Seguro. El Proyecto de la Cámara 1185 del 2022 probablemente fue rechazado debido a preocupaciones sobre la viabilidad técnica y los costos asociados con su implementación, que no estaban claramente definidos ni sustentados. Además, pudo haber enfrentado falta de consenso político y dudas sobre su impacto práctico en la administración pública y los servicios de salud en Puerto Rico. Sin embargo, esto no es algo que quede claro y posiblemente haya que considerar los grandes intereses detrás de la recomendación negativa recibida.
Estos proyectos, a pesar de tener estrategias y enfoques distintos, buscaban fiscalizar un sistema que nunca debió llegar al estado de abandono actual e implementar estrategias para su efectividad. Asimismo, tienen el fin de subsanar la situación actual, la cual representa una emergencia para todos los puertorriqueños, especialmente para los sectores más marginados. A pesar de que el Proyecto 1185 del 2013 fue aprobado y rige como ley en la actualidad, hay muchos otros retos a los que se enfrenta el sistema de salud en Puerto Rico. De igual forma, aunque se han reconocido enmiendas en la Reforma de Salud de 1993 para desalentar el atropello de las aseguradoras médicas, es necesario insertar planes e ideas distintas para lograr efectuar un verdadero cambio en el sistema de salud.[42] Esta planificación no puede suceder desde un enfoque particular en un problema, sino desde la totalidad de las circunstancias y retos en el sistema de salud, para así lograr ser efectivo.
V. Recomendación
Una opción viable es una cobertura sanitaria universal. Se entiende por cobertura sanitaria universal que “todas las personas tengan acceso al conjunto de servicios de salud de calidad que necesiten en el momento y el lugar adecuado y sin sufrir dificultades económicas por ello”.[43]
Por lo tanto, Puerto Rico debe eliminar los pagadores múltiples y las aseguradoras privadas que buscan lucrarse y adoptar un sistema de pagador único sujeto a una visión preventiva de la medicina. Este sistema contribuiría a reducir los costos de los servicios médicos, ya que el gobierno de Puerto Rico se convertiría en una entidad capaz de negociar con las aseguradoras y establecer una uniformidad en los costos.
Además, Puerto Rico podría otorgar autonomía a las siete regiones del Departamento de Salud para que operen en sus respectivas áreas geográficas con un presupuesto determinado, basado en su población y costos geográficos.[44] De esta manera, se podría descentralizar el sistema de salud para alcanzar una mayor eficiencia en los servicios. Es importante, al momento de hablar de recomendaciones, conocer en qué posición nos encontramos y a los problemas que nos enfrentamos como país.
A continuación, presentamos dos tablas que manifiestan la situación precaria de Puerto Rico en el micro y en el macro. Es imposible no preguntarse: ¿para quién, entonces, es la reestructuración de la salud en la Isla? ¿Cuáles son sus fines y por qué se persiguen? Considerando las cifras preocupantes, ¿por qué no actuar para atender los problemas creados por el mismo gobierno, aquel que representa a todos y cada uno de los ciudadanos?
TABLA 1. POBLACIÓN SIN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO[45]
Años
Total
Hombres
Mujeres
Número Porciento Número Porciento Número Porciento 2009 330,299 100.0 201,541 61.0 128,758 39.0 2010 296,939 100.0 177,414 59.7 119,525 40.3 2011 230,641 100.0 175,242 62.4 105,399 37.6 2012 263,111 100.0 157,227 59.8 105,884 40.2
Si bien es cierto que la monopolización de los seguros de salud de Puerto Rico se dio bajo el pretexto de hacerlos accesibles, no es menos cierto que cientos de miles aún continúan sin un seguro, siendo aquellos marginalizados los más expuestos a estos problemas latentes desde la concepción de la sociedad. Es inconcebible que más de 200,000 personas no tengan un seguro médico.[46] Peor aún es el que no se encuentren en el Departamento de Salud cifras actualizadas. Esto nos lleva a repensar quién, en realidad, se preocupa por esta población. Estos no son asuntos que un pueblo debe enfrentar ni normalizar.
TABLA 2. COMPARACIÓN DE DIFERENTES CRITERIOS ASOCIADOS CON LA SALUD EN ESPAÑA, PUERTO RICO Y LOS ESTADOS UNIDOS[47]
País Número de médicos por mil habitantes Esperanza de Vida (Est. 2016) Costo del Sistema de Salud Calidad y eficiencia del sistema de salud España
3.2
81.17 años 85.78% 74.54% Puerto Rico
1.75
78.92 años
69.64%
60.53%
Estados Unidos
2.3 78.37 años 45.41% 69.03%
En esta tabla podemos observar como el número de médicos por mil habitantes es significativamente más bajo que en España y Estados unidos. Que apenas haya dos doctores por cada mil habitantes, es una cifra alarmante. De igual forma, Puerto Rico es el país más ineficaz en cuanto a la eficiencia del sistema de salud.[48] Al final, los afectados por las vicisitudes del sistema de salud, son los puertorriqueños, que como humanos se merecen la mejor calidad en su sistema de salud y que el gobierno no obre en su contra.
Por otra parte, además de las cifras de personas sin seguro de salud, quienes lo tienen se enfrentan a uno de los sistemas de salud más ineficientes. ¿Será que la atención está puesta en algo más importante que el bienestar de los ciudadanos? ¿Será que la salud de algunos vale más que las de otros? Por años, se ha utilizado la salud como un mecanismo para crear campañas, cuando la salud no es algo que se debe otorgar o quitar. Por años, políticos han prometido luchar por el trato igualitario en los fondos federales, particularmente en los de salud como Medicare y Medicaid, así como en una serie de programas adicionales dirigidos a retener a nuestros médicos y mejorar los servicios a nuestros pacientes, veteranos y familias de militares en Puerto Rico Dichas promesas no han tenido resultados tangibles.
Otro gran problema es la retención de médicos en la Isla, pues no es secreto que muchos doctores puertorriqueños no desean o pueden practicar en Puerto Rico. No necesariamente se trata de buscar riquezas, sino que el monopolio de las aseguradoras médicas les quita, no tan solo liquidez económica, sino también la autonomía de practicar de la manera que consideran justa y digna para sus pacientes. Es tanta la intervención de la política en la salud que un galeno comentó recientemente, “[l]a gente está un poco aguantada, esperando a ver qué va a pasar con las elecciones. Quieren ver si va a haber un cambio en la manera en que se hace la salud en Puerto Rico. Si no ocurren cambios, el año que viene se irán más todavía”.[50] Estas palabras del doctor Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos, habla sobre la posibilidad de que más doctores se vayan de Puerto Rico y expone la cifra de 5,000 médicos que han emigrado a los Estados Unidos en los pasados diez años.[51]
Conclusión
Desde el 1993, el sistema de salud ha cambiado exponencialmente, pues las aseguradoras se han privatizado y , de cierto modo, son ellas las que practican la medicina junto a los propios médicos licenciados. El vender la salud, o su gerencia, a precios irrisorios, es incompatible con la idea de crear un sistema con más oportunidades para los ciudadanos. La pre-autorización requerida por las aseguradoras para médicos, tratamientos, diagnósticos o medicamentos tiene como objetivo limitar los gastos que podrían generarse al aprobar un tratamiento o medicamento más costoso.[52] En su lugar, las aseguradoras autorizan tratamientos o medicamentos equivalentes que resultan ser menos onerosos, pero no necesariamente concuerdan con opiniones médicas. Por esta razón, frecuentemente niegan las solicitudes de los médicos y ofrecen alternativas que no satisfacen las necesidades médicas del paciente. Estas acciones de las aseguradoras contradicen la ley, la Constitución y los principios de política pública del Estado en relación con los derechos de los pacientes y la práctica de la medicina.
Esta situación afecta a la clase médica del país al ir en contra de su conocimiento especializado.[53] Además, expone al médico a no cumplir con sus principios éticos de brindar un servicio de calidad conforme a las normas de atención y cuidado médico, así como a las necesidades del paciente. Asimismo, genera desconfianza en el paciente, quien, al confiar en el conocimiento y servicio médico, no recibe el tratamiento adecuado y recomendado para su salud. Por último, las aseguradoras se encuentran en una posición de poder al ser quienes pre-autorizan el tratamiento o medicamento, decidiendo arbitrariamente qué necesidades médicas del paciente cubrirán en sus planes.[54]
Tomar medidas legales contra las aseguradoras por intervenir en el diagnóstico o tratamiento de los pacientes es un paso para hacer justicia y un desafío a un sistema de salud que perjudica no solo a la clase médica y a los proveedores de servicios de salud, sino también a la salud de los pacientes. El ordenamiento jurídico permite que las aseguradoras sean responsables por actuaciones u omisiones negligentes en la intervención de la preaprobación cuando excedan sus límites con la pretensión de actuar como médicos. Es necesario que se aprueben medidas como el Proyecto de la Cámara 1885 y que el gobierno entienda que la salud de los puertorriqueños debe ser una prioridad y que el sistema debe estar definido por una doctora en medicina, no una aseguradora que limita las opciones de tratamiento por avaricia, la cual no tiene cabida en la salud.
*La autora es estudiante de tercer año de la Escuela de Derecho de la Universidad de Puerto Rico y redactora del séptimo volumen de InRev. Posee un bachillerato en Ciencias Naturales con concentración en Biología Celular Molecular.
[1] Oscar Vera Carrasco, Aspectos éticos y legales en el acto médico, 19 REV. MED. LA PAZ 73, 73-74 (2013).
[2] Id. en la pág. 77.
[3] Jeniffer Wiscovitch Padilla, A oscuras los pacientes sobre el desempeño de sus planes médicos, CENTRO DE PERIODISMO INVESTIGATIVO (11 de agosto de 2022), https://periodismoinvestigativo.com/2022/08/a-oscuras-los-pacientes-sobre-el-desempeno-de-sus-planes-medicos/.
[4] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, PERFIL DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE PUERTO RICO: MONITOREO Y ANÁLISIS DE LOS PROCESOS DE CAMBIO Y REFORMA 50 del PDF (2007), https://www3.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Perfil_Sistema_Salud-Puerto_Rico_2007.pdf.
[5] Véase Mario Puchi-Acuña & Carlos Rodríguez, Modelos de privatización de servicios y administración de salud pública: La reforma de salud en Puerto Rico y la administración de centros primarios de salud, 2 FO. EMP. 57, 63-64 (1997).
[6] Osman Pérez Méndez, Profesionales de la salud reclaman freno a las aseguradoras para impedir el colapso del sistema, PRIMERA HORA (12 de agosto de 2022), https://www.primerahora.com/noticias/puerto-rico/notas/profesionales-de-la-salud-reclaman-freno-a-las-aseguradoras-para-impedir-el-colapso-del-sistema/.
[7] Id.
[8] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, supra nota 5, en las págs. 48, 53.
[9] Id. en la pág. 47.
[10] Id. en las págs. 45-46.
[11] Id. en las págs. 48, 50.
[12] Id. en la pág. 47.
[13] Ley de la Administración de Seguros de la Salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72-1993, 24 LPRA § 7001 (2020 & Supl. 2024).
[14] Id. § 7032.
[15] Id. § 7036e.
[16] Id.
[17] Plan de Salud U.I.A. v. A.A.A., 169 DPR 603, 614-615 (2006).
[18] Id.
[19] Viera Cruz v. Triple S Salud, Inc., KLAN201601040, en la pág. 3 (27 de febrero de 2017).
[20] Presbytarian Community Hospital, Inc. v. Comisionada de Seguros, KLAN201500043, en la pág. 28 (22 de agosto de 2014).
[21] Id. en la pág. 2.
[22] Id. en la pág. 28.
[23] Ley de la administración de seguros de la salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72-1993, 24 LPRA § 7001 (2020).
[24] Vision Infusion Services, Inc. v. González Feliciano, KLRA201100536, KLRA201100581, en la pág. 15 (30 de noviembre de 2011); Vision Infusion Services, Inc. v. Departamento de Salud, KLRA201100540, en la pág. 18 (3 de febrero de 2012).
[25] M-Care Compounding Pharmacy/M-Care Medical Supply v. González Feliciano, KLRA20110534, en la pág. 10 (30 de noviembre de 2011).
[26] Véase Plan de Salud U.I.A. v. A.A.A., 169 DPR 603 (2006).
[27] Véase Viera Cruz v. Triple S Salud, Inc., KLAN201601040, en la pág. 3 (27 de febrero de 2017).
[27] Véase Presbytarian Community Hospital, KLAN201500043, en la pág. 28 (22 de agosto de 2014).
[28] Ley de la Administración de Seguros de la Salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72-1993, 24 LPRA § 7036f (2014 & Supl. 2023).
[29] COD. SEG. PR art. 4105, 26 LPRA §4105 (2022).
[30] Id.
[31] Id.
[32] Véase ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, supra nota 4, en la pág. 4.
[33] P. de la C. 1185 de 14 de mayo de 2013, 1ra. Ses. Ord., 17ma. Asam. Leg. en la pág. 1.
[34] Id.
[35] Id. en las págs. 3-4.
[36] Id. en las págs. 1-3.
[37] Id.
[38] Id.
[39] Orden Ejecutiva Núm. 2005-13, Para crear la Comisión Evaluadora del Sistema de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, en la pág. 3 (18 de febrero de 2005) http://app.estado.pr.gov/Ordenes_Ejecutivas/2005/OE-2005-13.pdf.
[40] P. de la C. 1185 de 1 de febrero de 2022, 1ra Ses. Ord., 19na. Asam. Leg. en la pág. 1.
[41] Id. en las págs. 1-2.
[42] Ley de la administración de seguros de la salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72-1993, 24 LPRA § 7036f (2020).
[43] Cobertura Sanitaria Universal (CSU), ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (5 de octubre de 2023), https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc).
[44] Véase Ley Orgánica del Departamento de Salud, Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, 3 LPRA § 173.
[45] DEPARTAMENTO DE SALUD, INFORME DE SALUD DE PUERTO RICO 2014, 202-203 del PDF (2014), https://estadisticas.pr/files/BibliotecaVirtual/estadisticas/biblioteca/DS/DS_InformeAnual_2014.pdf.
[46] Id.
[47] Luis Xavier Mayol Vélez, Una mirada comparativa a los sistemas de salud: España, los Estados Unidos y Puerto Rico, 3 Revista [IN] Genios 1, 14-15 (2017).
[48] Id.
[49] COMPROMISO CON PUERTO RICO: PROGRAMA DE GOBIERNO (2016), https://bvirtualogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/reogGubernamental/PDF/Programas/PPPR.pdf.
[50] Marga Parés, Peligrosa fuga de miles de médicos, COLEGIO DE MÉDICOS CIRUJANOS DE PUERTO RICO (29 de julio de 2016) https://www.colegiomedicopr.org/peligrosa-fuga-de-miles-de-medicos/.
[51] Id.
[52] Obtención de una pre-aprobación y pre-autorización médica, ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CÁNCER (13 de mayo de 2019), https://www.cancer.org/es/cancer/asuntos-financieros-y-cobertura/manejo-del-seguro-medico/obtencion-de-una-pre-aprobacion-o-pre-autorizacion-medica.html.
[53] COMISIÓN PARA EVALUAR EL SISTEMA DE SALUD DELE STADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO, EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO, HACIA EL DESARROLLO INTEGRAL DEL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO: CIUDADANOS DE CONCIENCIA SALUBRISTA, Y UN SISTEMA DE SALUD CON PERSPECTIVA INTERSECTORIAL, HOLÍSTICA, EMANCIPADORA, PROACTIVA Y A BASE DEL DERECHO HUMANO A LA SALUD, 15-16 del PDF (2005), https://bvirtualogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/reogGubernamental/PDF/Informes%20y%20Estudios/2005- 11.pdf.
[54] Id.
