COMENTARIO
Por: Ignacio Portela Cabán*
Introducción
Los profesionales de la salud son hoy por hoy uno de los actores más importantes para enfrentar el COVID-19. Puerto Rico ha tenido:
[U]n éxodo masivo de nuestros profesionales a un ritmo acelerado y preocupante ya que desde el año 2004 la constante crisis económica enfrentada por la Isla y la falta de oportunidades de empleo en el sector privado ha forzado a nuestros ciudadanos a apartarse de nuestras costas en búsqueda de mejores oportunidades de empleo y un cambio de estilo de vida.[efn_note]Exposición de motivos, Ley de Incentivos Para la Retención y Retorno de Profesionales Médicos, Ley Núm. 14-2017, 2017 LPR 14. [/efn_note]
Esto ha causado que en el período comprendido entre el 2009 al 2014, el número de médicos en Puerto Rico disminuya por casi un dieciocho por ciento. Es decir, un promedio de 472 médicos por año o 1.29 médicos por día.[efn_note]Id. [/efn_note]
Actualmente, según el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, existen 10,500 galenos inscritos. No obstante, solamente 9,000 de estos están practicando la medicina. Esto significa que “hay cinco (5) médicos por cada dos mil (2,000) personas, si hablamos de una población de tres millones y medio (3.5 millones) de habitantes”.[efn_note]Exposición de motivos, Ley para enmendar las secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico”, a los fines de aclarar el alcance de los profesionales de la salud a quienes les aplica esta Ley; y para otros fines relacionados, Ley Núm. 47 de 28 de abril de 2020, 2020 LPR 47. [/efn_note] El éxodo masivo que ha cursado la isla ha tenido un impacto significativo en la población médica puertorriqueña.[efn_note]Exposición de motivos, Ley de incentivos para la retención y retorno de profesionales médicos, Ley Núm. 14 de 21 de febrero de 2017, 2017 LPR 14. [/efn_note]
La partida de la clase médica sumado a al nuevo desequilibrio mundial ha resultado en una crisis de salud pública sin precedentes en la historia de Puerto Rico. Esto impide que el pueblo tenga un acceso adecuado a los servicios básicos y especializados de salud que tanto necesita. Debido a estos eventos, la legislatura de Puerto Rico ha promulgado varias leyes —en algunos casos de manera consecutiva, sustituyendo la más reciente a la anterior— con el propósito de retener e incentivar el retorno de médicos a la isla. Por consecuencia, este escrito describirá y comparará, de forma breve, algunas de esas leyes de las cuales los médicos cualificados pueden beneficiarse. En fin, el escrito será de gran utilidad para todas y todos los profesionales de la salud —especialmente a la nueva generación— quienes están poniendo su vida en riesgo por el bien de la población.
I.Régimen estatutario
A. Ley de Incentivos Para la Retención y Retorno de Profesionales Médicos (Ley 14-2017)
Es evidente que Puerto Rico ha experimentado un éxodo masivo de nuestros grandes profesionales de la medicina. Con el propósito de detener esa migración e incentivar el retorno o traslado de profesionales médicos a Puerto Rico, particularmente de médicos especialistas, se aprobó la Ley de Incentivos Para la Retención y Retorno de Profesionales Médicos (“Ley de Retención y Retorno de Médicos”) en el 2017.[efn_note]Ley de Incentivos para la Retención y Retorno de Profesionales Médicos, Ley Núm. 14-2017, 13 LPRA §§10871-87 (2018 & Supl. 2020). [/efn_note] Así, en la ley se delimitan quienes son aquellos Médicos Cualificados que pueden beneficiarse de las exenciones contributivas. La ley define como Médico Cualificado como aquel “individuo admitido a la práctica de la medicina, de la podiatría o de alguna especialidad de la odontología y que ejerce a tiempo completo su profesión”.[efn_note]Id. §10873 (i). [/efn_note] La ley además indica que “[e]sta definición incluye a aquellos que actualmente cursan sus estudios de residencia en un programa acreditado.[efn_note]Id. [/efn_note] Sin embargo, para otorgar los beneficios se tomarán en consideración los siguientes criterios: (1) el impacto económico; (2) las subespecialidades o especialidades; que el solicitante tiene o que se encuentra en proceso de obtener como parte de un programa de residencia, (3) si existe escasez de esa especialidad y/o subespecialidad y la cantidad de esa especialidad y/o subespecialidad que están ofreciendo esos servicios, y (4) las áreas geográficas a las que prestará o presta servicios.[efn_note]Id. §10880 (c). [/efn_note] En los casos de médicos generalistas, el Departamento de Salud deberá evaluar la suficiencia de médicos por área geográfica y la existencia de una necesidad apremiante en la referida área geográfica.[efn_note]Id. [/efn_note]
Una vez aprobada su solicitud, el médico puede acogerse a una tasa fija de contribución sobre ingresos de cuatro por ciento sobre todo Ingreso Elegible por el profesional médico como consecuencia del desempeño de su práctica. [efn_note]Id. §10874. [/efn_note] El ingreso elegible es aquel “ingreso neto derivado de la prestación de servicios médicos profesionales ofrecidos en Puerto Rico”. [efn_note]Id. §10873 (h). [/efn_note] Además, luego del pago de las contribuciones, podrán aportar “hasta un veinticinco por ciento (25%) del ingreso neto en el caso de planes de retiro individuales (Keogh) o hasta un veinticinco por ciento (25%) de su sueldo en el caso de planes de retiro corporativos”.[efn_note]Id. §10874 (derogada 2018). [/efn_note] Por otro lado, también estarán exentos de la retención de contribución sobre ciertos dividendos, “hasta un tope de doscientos cincuenta mil (250,000) dólares por año contributivo”.[efn_note]Id. § 10875. [/efn_note] Los dividendos elegibles son aquellos “emitidos por un negocio de servicios médicos” a favor de un Médico Cualificado por sus servicios profesionales.[efn_note]Id. §10873 (g). [/efn_note] El periodo de estas exenciones contributivas tendrá un término de quince años, sujeto a que el galeno cumpla con ciertos requisitos.[efn_note]Id. §10877 (a). [/efn_note] Sin embargo, aquel que:
[A] través de todo su período de exención, haya cumplido con los requisitos o condiciones establecidos en el decreto, y que demuestre al Secretario de Desarrollo [Económico] que la extensión de su decreto redundará en los mejores intereses económicos y sociales del pueblo. . . podrá solicitar una extensión de su decreto por quince (15) años adicionales, para un total de treinta (30) años.[efn_note]Id. §10877 (b). [/efn_note]
Esta ley otorgaba un término de dos años a partir de su vigencia para solicitar los beneficios.[efn_note]Id. § 10876. [/efn_note] Es decir, los médicos tenían hasta el 21 de febrero de 2019 para solicitar los beneficios.[efn_note]Id. [/efn_note] Sin embargo, la ley ha sido codificada y enmendada varias veces, siendo la extensión del término para solicitar los beneficios una de las enmiendas más notables. La codificación y enmiendas, incluyendo la extensión del término, serán discutidas a continuación.
B. Código de Incentivos, Parte de los Médicos (Ley 60-2019)
“[C]on el propósito de “promover el ambiente, las oportunidades y las herramientas adecuadas para fomentar el desarrollo económico sostenible de Puerto Rico”,[efn_note]Exposición de motivos, Código de Incentivos de Puerto Rico, Ley Núm. 60 de 1 de julio de 2019, 2019 LPR 60. [/efn_note] el gobierno creó el Código de Incentivos (en adelante, “Código”). El Código establece “el marco legal y administrativo que regirá la solicitud, evaluación, concesión o denegación de incentivos por el Gobierno de Puerto Rico”.[efn_note]Id. [/efn_note]
Entre todos los incentivos, incluye la Ley de Retención y Retorno de Médicos , en la cual se detallan una gran parte de los incentivos a los profesionales de salud de la isla.[efn_note]Código de Incentivos de Puerto Rico, Ley Núm. 60-2019 §2021.03, http://www.bvirtual.ogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/leyesreferencia/PDF/2019/0060-2019.pdf (última visita 11 de noviembre de 2020). [/efn_note] Sin embargo, este código enmienda dicha ley. Entre las enmiendas podemos encontrar que se ha extendido el periodo para solicitar los beneficios contributivos hasta el 30 de septiembre de 2019.[efn_note]Id. [/efn_note] En el caso de aquellos médicos que no eran residentes de Puerto Rico a la fecha de la vigencia del Código tendrán hasta el 31 de diciembre de 2020.[efn_note]Código de Incentivos de Puerto Rico, Ley Núm. 60-2019, 13 LPRA §§ 45001-45181, §45133 (2018 & Supl. 2020). [/efn_note] Lo mismo aplica a los “cirujanos dentistas que practiquen alguna especialidad en odontología”. [efn_note]Id. [/efn_note]
Entre las otras enmiendas se encuentra que el beneficio de poder aportar hasta un veinticinco por ciento del ingreso neto o su salario en los planes de retiro individuales —también conocidos como planes Keogh— o planes de retiro corporativos fue eliminado.[efn_note]Ley Núm. 60-2019 §2022.04. [/efn_note] Esta eliminación causa que los médicos tengan que acogerse a los instrumentos financieros de retiro que son menos generosos. Es decir, la eliminación trae un impacto negativo para el retiro de los médicos. Por otro lado, es menester indicar que la tasa de contribución sobre ingreso y la tasa sobre los dividendos no fueron modificadas.[efn_note]Id. [/efn_note] Es decir, la tasa de contribución sobre ingreso sobre los Ingresos Elegibles permanece en un cuatro por ciento y la tasa sobre los Dividendos Elegibles hasta un tope de $250,000 por Año Contributivo permanece en cero por ciento.[efn_note]Id. [/efn_note]
Por último, el Código también incluye, un programa de repago o subvención de los préstamos estudiantiles a los médicos, dentistas y otros profesionales del área de la salud.[efn_note]13 LPRA §45133. [/efn_note] Para poder formar parte de este programa, los estudiantes que cursan sus estudios básicos de medicina, medicina dental y otros estudios en el área de la salud deben comprometerse establecer su práctica y permanecer en Puerto Rico “por un periodo de siete (7) años consecutivos”.[efn_note]Id. §45146(a). [/efn_note] El solicitante será evaluado según, pero no limitado a, los siguientes criterios: (1) las subespecialidad o especialidades médicas u odontológicas para las cuales existe escasez; (2) áreas geográficas con escasez; (3) área geográfica donde prestará los servicios.[efn_note]Id. §45146(b). [/efn_note] No obstante, en el caso de la práctica de la pediatría, aplicarán todos los criterios excepto el criterio de área geográfica donde prestará servicios.[efn_note]Id. [/efn_note] Una vez aceptado, “la subvención podrá ser de hasta un máximo de sesenta y cinco mil dólares ($65,000)”. [efn_note]Id. §45146(a). [/efn_note] La misma “será pagadera al comienzo del periodo de siete (7) años”.[efn_note]Id. [/efn_note] Una vez otorgada la subvención, la misma podrá quedar interrumpida si el beneficiario decide cursar algún grado de especialidad o subespecialidad.[efn_note]Id. [/efn_note] De incumplirse con las condiciones, se le requerirá al beneficiario devolver la totalidad o parte de la subvención.[efn_note]Id. [/efn_note] La cantidad a devolver dependerá del tiempo transcurrido desde el comienzo del contrato hasta su incumplimiento.[efn_note]Id. [/efn_note]
Como puede colegirse, el periodo extendido para la solicitud de los beneficios de la Ley de Retención y Retorno de Médicos culminó. Sin embargo, ese periodo fue nuevamente extendido. A continuación, se detallarán las nuevas enmiendas al Código y se incluirá el nuevo periodo para solicitar los beneficios
C. Últimos avisos (Ley 47-2020 y Ley 106-2020)
“A pesar de los esfuerzos realizados y de la intención de . . . [las leyes aprobadas], el Gobierno no ha podido detener la fuga de estos profesionales de la salud, lo cual afecta la calidad de vida de los ciudadanos de nuestro archipiélago”. [efn_note]Exposición de Motivos, Ley para enmendar para enmendar las Secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico”, Ley Núm. 47 de 28 de abril de 2020, 2020 LPR 47. [/efn_note] En vista de lo mencionado, la legislatura enmendó el Código en dos ocasiones. En específico, se enmendaron las disposiciones de la Ley de Retención y Retorno de Médicos nuevamente. Las enmiendas provienen de la Ley Núm. 47-2020 y la Ley Núm. 106-2020. La primera, incluye dos enmiendas importantes: (1) la definición de Médico Cualificado y (2) el periodo de solicitud.[efn_note]Ley para enmendar para enmendar las Secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico, Ley 47-2020 art. 2, https://sutra.oslpr.org/osl/SUTRA/anejos/134227/Ley%2047-2020.pdf (última visita 7 de noviembre de 2020). [/efn_note] La segunda, enmienda nuevamente el periodo de solicitud para conceder más tiempo a los interesados a solicitar los beneficios.[efn_note]Ley para enmendar el inciso (a) de la Sección 2021.03 del Subcapítulo B de la Ley 60-2019, según enmendada, Ley Núm. 106 de 13 de agosto de 2020, http://www.bvirtual.ogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/leyesreferencia/PDF/2020/0106-2020.pdf (última visita 11 de noviembre de 2020). [/efn_note]
La Ley Núm. 47-2020 redefine quién puede considerarse como Médico Cualificado para los efectos del estatuto.[efn_note]Ley para enmendar las Secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico”, Ley Núm. 47-2020, https://sutra.oslpr.org/osl/SUTRA/anejos/134227/Ley%2047-2020.pdf (última visita 6 de noviembre de 2020). [/efn_note] Actualmente se considerará como Médico Cualificado como aquel “individuo admitido a la práctica de la medicina general o de cualquier especialidad, de la podiatría; de la audiología; de la quiropráctica; de la optometría; sea un(a) cirujano(a) dentista o practique alguna especialidad de la odontología y que ejerce a Tiempo Completo su profesión”.[efn_note]Id. [/efn_note] Al igual que en la Ley de Retención y Retorno de Médicos, también cualifican aquellos que se “encuentran cursando estudios de residencia”.[efn_note]Id. [/efn_note] Como puede concluirse, la primera enmienda elimina el requisito de especialidad. Así se le extiende a todos los médicos de Puerto Rico la posibilidad de acogerse a los beneficios. Pues, “[e]s la intención específica de esta legislación que dicho alcance sea el más amplio posible, de manera tal que redunde en beneficio para todos los profesionales de la salud que residen y ofrecen servicios en Puerto Rico”.[efn_note]Exposición de Motivos, Ley para enmendar las Secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico”, Ley Núm. 47 de 28 de abril 2020, 2020 LPR 47. [/efn_note]
La segunda enmienda que impone la referida ley es que se extiende el periodo para solicitar los beneficios hasta el 30 de junio de 2020.[efn_note]Ley para enmendar las Secciones 1020.02 (10), 2021.03 (a) y 2023.02 de la Ley 60-2019, conocida como “Código de Incentivos de Puerto Rico”, Ley Núm. 47-2020, art. 2, https://sutra.oslpr.org/osl/SUTRA/anejos/134227/Ley%2047-2020.pdf (última visita 6 de noviembre de 2020). [/efn_note] Este periodo fue nuevamente extendido por la recién aprobada Ley Núm. 106-2020. Actualmente el periodo para solicitar los beneficios culmina el 31 de diciembre de 2020.[efn_note]Ley para enmendar el inciso (a) de la Sección 2021.03 del Subcapítulo B de la Ley 60-2019, según enmendada, Ley Núm. 106-2020 2020 LPR 106. [/efn_note]
En resumen, actualmente todo médico puede ser elegible para las exenciones contributivas mencionadas anteriormente. Sin embargo, estos beneficios deben solicitarse en o antes del 31 de diciembre de 2020. Las solicitudes recibidas luego de esa fecha no serán admitidas. Cabe mencionar que el programa de repago de los préstamos estudiantiles no cae bajo dicho periodo. No obstante, el programa sí está sujeto a la disponibilidad de los fondos y a las reglamentaciones implementadas por el Secretario del Departamento de Desarrollo Económico.
Antes de pasar a la evaluación de los incentivos en otras jurisdicciones, es crucial señalar que la gran mayoría de los formularios que han de llenarse se pueden encontrar en el portal o página web del Departamento de Salud.[efn_note]Departamento de Salud, Procedimiento para obtener la certificación de médico cualificado del Departamento de Salud, http://www.salud.gov.pr/Profesionales-y-Proveedores/Pages/Certificaci%C3%B3n-M%C3%A9dico-Cualificado.aspx (última visita 6 de noviembre de 2020). [/efn_note]
II. El buen sistema de salud
Una distribución equitativa de los trabajadores salubristas es esencial para el buen desempeño de un sistema de salud. La escasez de este personal limita el acceso general a los servicios de salud, mientras que la mala distribución y la migración de los trabajadores limitan ese acceso para las personas que viven en comunidades marginadas y zonas rurales.[efn_note]WORLD HEALTH ORGANIZATION, ATTRACTING AND RETAINING HEALTH WORKERS IN THE MEMBER STATES OF THE SOUTH-EASTERN EUROPE HEALTH NETWORK (2011), https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/152203/e95774.pdf. [/efn_note] Las buenas estrategias de atracción y retención son cruciales para abordar los desafíos de la fuerza laboral del sistema de salud en áreas rurales y desatendidas, pero también se necesitan ciertas condiciones previas para que el éxito sea más probable.[efn_note]Id. en la pág. 6. [/efn_note] Los esfuerzos para detener la emigración a países de ingresos altos deben alinearse con intervenciones para corregir las desigualdades geográficas internas.
Debido a ello, la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) ha identificado cuatro condiciones que deben estar presentes para que el atraer y detener el éxodo de los profesionales de la salud sea exitoso. El país que desea ser exitoso debe tener (1) una estrategia nacional, (2) con información confiable, (3) en donde haya un enfoque sobre todos los profesionales de la salud, y (4) sobre el manejo de los servicios de la salud.[efn_note]Id. [/efn_note] La estrategia nacional debe poder resolver todos los problemas específicos que surgen en el país a partir de las necesidades de los trabajadores de salud y de la población general.[efn_note]Id. [/efn_note] Esto requiere involucrar a una amplia selección de partes interesadas en el desarrollo de la estrategia. [efn_note]Id. [/efn_note] Entre ellas se pueden encontrar: el Departamento de Salud, el Departamento de Educación, instituciones privadas, asociaciones profesionales y hasta grupos de pacientes.[efn_note]Id. [/efn_note] La estrategia nacional debe estar guiada por las dinámicas y necesidades del personal de la salud.[efn_note]Id. [/efn_note] Para esto, se requiere proporcionar información basada en evidencia mediante un análisis de la situación integral y de un buen sistema de información.[efn_note]Id. [/efn_note] La planificación debe centrarse no solo en médicos generales, especialistas, dentistas, farmacéuticos y enfermeros, pero también otros trabajadores de la salud, como el personal de apoyo y administradores de las instalaciones.[efn_note]Id. [/efn_note]
Finalmente, un buen sistema de salud debe ser uno altamente atractivo para los profesionales de dicho campo. Para lograrlo, el sistema debe presentar oportunidades interviniendo en los siguientes aspectos: (1) educación; (2) regulación; (3) incentivos financieros, y (4) apoyo personal y profesional.[efn_note]Id. en la pág. 8. [/efn_note]
Conclusión
Los países de ingresos bajos son los más afectados por la doble carga de la migración externa de profesionales de la salud a países de ingresos altos y la migración interna a zonas urbanas ricas. Dada la compleja interacción de factores y las intervenciones que abordan, no puede ser suficiente utilizar solo un factor para abordar este problema. Desafortunadamente, Puerto Rico parece utilizar esa estrategia.
Delimitando el análisis a los incentivos económicos y la educación, podemos concluir que Puerto Rico ha carecido de creatividad para retener y atraer a estos profesionales. Nuestros líderes simplemente se han limitado a utilizar su herramienta política favorita: las exenciones contributivas. Pretenden otorgarle el mismo significado a las exenciones contributivas que al crecimiento, cuando ambas no son sinónimos. Si bien es cierto que las exenciones contributivas son una herramienta útil y atractiva, también es cierto que su utilidad le beneficia a un sector limitado. En cuanto a los profesionales de la salud, esta herramienta beneficia a aquellos que ya tienen su práctica establecida o tienen la suficiente experiencia para crearla. Entre estos se encuentran los hospitales y los profesionales con altos grados de especialidad y experiencia. Sin embargo, para aquellos que aspiran o están comenzando la profesión, poco les ayuda. Pues, una vez se acabe el periodo de solicitud, los futuros profesionales estarán en las mismas condiciones que sus compañeros de profesión que se vieron obligados a irse en búsqueda de mejores oportunidades.
Para mitigar el efecto antes descrito, se promulgó un programa de repagos o subvenciones de los préstamos estudiantiles. Aunque el programa es atractivo y beneficioso, el mismo no aborda el problema del éxodo. Pues, aunque este programa promoverá el interés de continuar residiendo en la isla, el mismo no crea nuevos espacios para que otros futuros profesionales puedan permanecer en la isla. En otras palabras, este programa le otorga un incentivo a aquellos que pudieron permanecer en la isla, mas no crea espacios adicionales para otras personas.
En
fin, las exenciones contributivas antes descritas deben solicitarse en o antes
del 31 de diciembre de 2020 y el programa de repago de préstamos permanecerá en
la medida en que haya fondos disponibles. Podría argumentarse que debido a la
situación que atraviesa el planeta se extenderán nuevamente los periodos para
solicitar las exenciones. No obstante, esa nueva extensión no eliminaría el
problema del éxodo de los profesionales de la salud. Este problema es uno
sistemático mas no especifico. Es decir, el problema no se podrá solucionar con
un parcho. Como parece ser el libreto de la política pública. Para solucionar
este tan importante problema se requieren grandes cambios estructurales
respaldados por el sector público y privado. Es necesaria la evaluación crítica
y reestructuración de la política salubrista. Pues, de nada vale pintar una
casa si sus pilares se están derribando.
* Estudiante de segundo año de la Escuela de Derecho de la Universidad de Puerto Rico y Redactor de In Rev.
